Posibilidad de una “libre elección médica” (Parte VI)

Juan Jaramillo Antillón
Doctor

En los países desarrollados, donde existe un Sistema Nacional de Salud o un Seguro Social Universal, que atiende a todas las personas, lo usual es que exista algún tipo de libre elección médica para que el asegurado pueda ver a un médico general en su oficina privada, en su pueblo o su ciudad, cuando se enferma, o el mismo paciente se adscribe con determinado médico para que lo vea y trate a él y su familia, responsabilizándose el Sistema de pagarle al médico la consulta.

Estos médicos generalistas, con experiencia en medicina familiar, cuando el enfermo requiere ser visto por un especialista, ellos lo refieren a los de su área de trabajo. Los pacientes no pueden ir a ver a los especialistas directamente, sino, únicamente referidos por un médico general. Si lo hacen, ellos pagan el costo de la consulta. Los costos de la consulta general y especializada, son fijados entre los Seguros Sociales y los médicos privados de común acuerdo. En casi todos esos países (España, Canadá, Inglaterra, Suecia, etc., los tiempos de espera pueden fluctuar entre 3 y 5 meses para ser vistos en ciertas especialidades muy solicitadas (si no se trata de emergencias, ya que si es así, son referidos en forma urgente, al igual que en nuestro país).

Sin embargo en Canadá e Inglaterra cuando el tiempo es mayor de 3 meses sin que el paciente haya sido visto por un especialista que trabaje con ellos, se autoriza a los enfermos a ir donde uno privado pagando el Estado el valor de la consulta e incluso autorizan internamientos para operaciones con mucho tiempo de espera.

En Costa Rica, los médicos de los EBAIS y un sistema de clínicas de consulta externa, distribuidas por todo el país son los responsables de dar a los asegurados la consulta de medicina general. Aunque se ven colas de pacientes desde tempranas horas de la mañana en algunas clínicas y EBAIS, lo habitual es que esos enfermos sean vistos ese día o en los días siguientes. Esto no parece existir en las clínicas manejadas por cooperativas como Pavas y Tibás que ven a todo paciente que se presente. Donde es grave la situación es la tardanza existentes en algunas especialidades (neurocirugía, oftalmología, ortopedia, etc.), donde las citas están a muchos meses plazos o años, algo que se hace necesario resolver a mediano plazo, una vez que el problema económico de la institución se resuelva.

Si la Caja pudiera resolver eso, sin recurrir a los especialistas médicos privados, en hora buena; es posible que cuando en los EBAIS hayan médicos especializados en medicina Comunitaria, disminuirán las referencias a las clínicas. Mientras tanto y dado que los EBAIS después de 16 años de funcionar no parecen haber impedido el flujo de pacientes a las Clínicas buscando especialistas en los diferentes campos, y los tiempos de espera se han agravado, pues provisionalmente

Se podrían reforzar la consulta de especialistas con esperas prolongadas, contratando especialistas privados en diferentes zonas del país. Este es un mecanismo que contribuirá a disminuir “parcialmente” dicha tardanza, pero in dudablemente disminuirá la presión para la atención especializada en las clínicas y hospitales de la CCSS.

Existen varios principios básicos que deben ser llenados para poder implementar este sistema de consulta especializada electiva entre, el Seguro Social y los médicos especialistas trabajando en sus consultorios privados.

1- Los servicios que se brindarán serán oportunos en tiempo (mas rápida la atención, días) y de igual o mejor calidad que los de la Caja.

2- Que la Caja los pueda pagar sin deterioro de sus finanzas y mediante costos fijados previamente el valor de las consultas. En los Hospitales Nacionales la consulta especializada fluctúa entre 40 mil a 50 mil colones cada una, suma que incluye todo el proceso de salarios de los médicos, secretarias, oficina, etc. El pago privado sería muy inferior a esta suma.

3- Que la institución este en capacidad de evaluar periódicamente la oportunidad, cantidad y sobre todo calidad de la consulta.

4- Que estos enfermos tengan un mínimo de 3 meses de estar esperando la cita con el especialista. Por lo qué, en sus inicios se dará preferencia a aquellos enfermos con patología de riesgo y muchos meses de espera.

5- La Caja llamaría a un concurso de atestados a los especialistas médicos que trabajan privadamente para convertirse en consultantes de la institución con tarifas prefijadas, que estamos seguros será mucho muy inferior al costo de la consulta especializada en los Hospitales Nacionales. Los médicos especialistas que trabajan con la Caja en su horario tradicional pueden optar por dar sus servicios bajo este sistema en su horario no tradicional.

6- Supuestamente al disponer de mayor tiempo para la consulta, la relación médico-paciente mejorara y será exigido a dichos médicos, aparte de su reconocida capacidad en la especialidad, un trato cortes y respetuoso con lo que se humanizara la medicina, algo que ofrecen muchos médicos de la Caja pero otros lamentablemente no. Como médico sabemos que esperas prolongadas para ser vistos, aumentan la posibilidad de agravar una patología y elevar por ello sus costos de tratamiento, y además, muchas de estas enfermedades como: discopatía lumbar, lesiones de la cadera, provocan dolores incapacitantes y por ello deben permanecer en reposo con el consiguiente costo de la incapacidad y sufrimiento del enfermo, o como en el caso de cataratas bilaterales en que los pacientes permanecen si poder ver por meses o años antes de ser operados, algo inaudito e inmoral y contrario a nuestra ética.

7- La Caja pagará al médico privado, la primera consulta y luego un máximo de tres anuales con el mismo paciente, si su enfermedad lo amerita.

La creación de este sistema de consulta especializada es complejo, ya que requiere de un mecanismo de control-supervisión y evaluación de la calidad y no solo de la cantidad de los servicios incluyendo la oportunidad, o sea, una Auditoría Médica de control periódico, algo que aún no existe en forma adecuada en la consulta externa de la Caja ni para los internamientos hospitalarios. Habría que crear inspectores médicos para controlar estas consultas.

Además, habría otros problemas a solucionar:

a- Evitar el abuso de las incapacidades que se den. Hay mucho “médico complaciente” en la Caja, que da incapacidades reiteradas con enorme costo para la institución. En estos casos, serían por tiempos cortos y se requieren más de 15 días deberán ser referidos para ser vistos por especialistas de la Caja.

b- Los medicamentos, se darán los del cuadro básico de la Caja, si se requieren otros deben solicitarse con buena justificación médica el permiso a la Comisión de Normas Terapéuticas de la CCSS. El paciente deberá solicitarlos a las farmacias de la Caja, o esta establece acuerdos con farmacias privadas en cada localidad para facilitar la obtención de los mismos.

c- Los estudios de laboratorio. Los pacientes o asisten a los hospitales y clínicas de la Caja, o para descongestionar estos, la institución establece “tarifas especiales” para que los laboratorios privados atiendan a estos enfermos en las diferentes áreas de atención.

d- Estudios de gabinete (ultrasonidos, RX, TAC, resonancias magnéticas, etc.), se harán en las instalaciones de la Caja, YA RECARGADAS SEVERAMENTE Y DANDO PLAZOS A AÑOS, o se contratan privadamente con tarifas especiales a mucho menor costo que en la CCSS, para descongestionar estos estudios y agilizar la atención de los enfermos.

La experiencia que tenemos con los TAC, resonancias magnéticas y tratamientos con aceleradores lineales, es qué, comprar estos y dar el servicio en la Caja, salen mucho mas baratos, pero mientras eso se logra, habrá que recurrir a la medicina privada para solucionar esos tiempos de espera, que ahora están con cita a muchos meses o años y qué, insisto, agravan la patología o obligan a los asegurados a pagar privadamente por estos estudios como sucede en la actualidad con costo elevado para sus bolsillos.

e- El carrusel, hay el peligro, de que los médicos establezcan este mecanismo de múltiples consulta de un enfermo para cobrar más a la Caja, de hecho, algunos médicos lo realizan en la Caja para ver pacientes conocidos y hacer más facil la consulta; de ahí la necesidad de un mecanismo de control adecuado de este sistema de consulta.

El valor de la consulta se fija previamente entre la CCSS y los especialistas. Por otro lado, hay la posibilidad de un pago por capitación, para que el especialista atienda a una población determinada mediante un salario mensual fijo sin importar el número de consultas especializadas que de (pueden ser muchas o pocas), pero al que le toque atender una población mayor se le paga más que al que atiende a un a menor; se ha usado con éxito para la consulta de medicina general en el exterior y en el país, pero con los especialistas es difícil emplear este mecanismo de cobro.

f- Finalmente existe el conflicto de interés del medico especialista que trabaja en esta forma. En los Estados Unidos constantemente son denunciados y acusados y penados, judicialmente, decenas de médicos, farmacias, laboratorios y gabinetes, que dan consulta y servicios a pacientes del seguro del Estado, Medicare (para ancianos), debido a que recetan medicamentos muy costosos y ordenan exámenes y estudios de RX, TAC, etc., en forma innecesaria y recibiendo por ello una comisión de las farmacias y laboratorios. Por otro lado en Inglaterra, para evitar esto y racionalizar gastos, en esos casos, dan un sobre sueldo “Premiación profesional” a aquellos médicos que ayudan a racionalizar los gastos; no es que no indiquen lo necesario, sino que no abusen, además existe un control sobre esos médicos de parte del Instituto de Salud y su trabajo en estos casos. Pero en Inglaterra a diferencia de EE. UU, los médicos están bastante protegidos sobre una mala práctica médica y difícilmente se les acusará por haber dejado de solicitar un estudio, en EE. UU, estas acusaciones son frecuentes.