Cambios o mejoras a realizar en los servicios del Seguro Social (Parte IV)

Juan Jaramillo

Juan Jaramillo Antillón
Doctor

Muchos de los cambios o sugerencias que se hacen aquí para mejorar los servicios de atención médica ya los han realizado o están en fase de implementación en nuestro Seguro Social. En todo caso, los beneficios que se espera obtener con las modificaciones, deben dar lugar a una atención médica más oportuna y de mejor calidad y el costo económico del cambio debe poder ser asumido sin riesgos por el sistema.

No existe un modelo, ni en teoría ni en la práctica que nos resuelva nuestros problemas, la razón, vuelvo a insistir, tenemos un Seguro Social muy avanzado para país en vías de desarrollo, y por eso no podemos obtener ideas de ellos, y por otro lado, no nos sirven los modelos de países ricos, porque carecemos de sus recursos. Así es qué tenemos que improvisar (así fue como creamos nuestros servicios médicos en muchos aspectos), aparte de tratar de adaptar al país, lo bueno que se vea en otros y que pueda servirnos.

Algo debe quedar claro, el poder mejorar los servicios tiene una relación directa con el estado económico del país, si este esta bien y sus exportaciones se mantienen y mejoran y si el turismo aumenta y si se logra mejorar la administración de recursos del gobierno y evitar despilfarros y controlar la corrupción en algunas áreas y si el emplea se mantiene y crece y si el gobierno paga puntualmente su cuota como Patrono y como Estado y cancela la deuda de los indigentes en forma oportuna (mensual), el Seguro Social podrá realizar las mejoras que se sugieren.

Se deben definir las prioridades a corto y mediano plazo para la atención de los enfermos. Creemos que hacer planes para un quinquenio (5 años), es lo adecuado en un sistema de salud público o universal, ya que, no existe control sobre los problemas económicos o epidemiológicos que pueden surgir y dar al traste con los planes proyectados. Además la Institución (CCSS), anualmente tiene un presupuesto “techo” o máximo, para el Régimen de Salud, por lo cual se deben racionalizar los gastos.

Lamentablemente la atención médica en el país es deficitaria en cuanto al tiempo adecuado para que los pacientes sean atendidos u operados en algunas especialidades. Creemos que en la actualidad se sacrifica calidad por cantidad y es penoso para la institución y humillante para el enfermo el tener esperas muy prolongadas que pueden agravar su dolencia.

1- El gobierno y los patronos deben pagar puntualmente su cuotas de ambos sistemas, los servicios médicos no estarían en la crisis actual de servicios, si el Estado hubiera pagado puntualmente por años sus deudas, al igual que los patronos morosos y si no se le hubiera comprado al Estado bonos, disque con superávit de la Institución (no se acepta en servicios de salud tener superávit anuales, teniendo deficiencias), en cambio sí en el Régimen de I. V. M. Esta es una falla de las Juntas Directivas de todos los tiempos si no me equivoco, aparte de la falta de pago oportuna del gobierno. Ambas son causa muy importante de las fallas del Seguro de Salud y de por qué, no es competitivo en algunos aspectos.

2- Los Servicios de Emergencia. Son la imagen principal de los servicios médicos. Y en todos los hospitales deben ser de tipo resolutivo y no áreas de paso. Así se planeo el del Calderón Guardia. Lamentablemente, los hospitales de Limón y Guápiles, refieren por diversas causas muchas de sus emergencias para que sean resueltas aquí. Por esa razón y debido al aumento exagerado (Ya previsto y advertido a las Autoridades superiores), de las emergencias por accidentes y violencias, y ante la falta de las 200 camas perdidas en el incendio y no repuestas por la Caja (¿están haciendo los planos desde hace tiempos?) Dicho servicio está totalmente saturado y se ha visto obligado, increíblemente, a enviar las emergencias de medicina y cirugía a los otros hospitales, como si fuera menos importante que las otras y en un pin-pong increíblemente peligroso para los enfermos y que muestra el deterioro de estos servicios, que advertimos no es perdonable y desprestigia a la institución. Por eso todo el planteamiento de actuar como servicio resolutivo se ha trastornado.

Para ello hay que mejorar en todos los hospitales, sus plantas físicas, más camas, salas de operaciones y personal, para atender ahí: heridas, traumas, operaciones de hernias encarceladas y apéndices, vesículas agudas, fracturas simples, abortos, etc. de esta forma habrá más campo en las camas de los hospitales para internamientos electivos al no ser ingresados esos enfermos al hospital y permanecer en emergencias.

3- Crear o mejorar en las Clínicas mayores de todo el país, servicios de emergencias para resolver, abortos, traumas no complicados, partos normales, apendicitis, etc.

4- Las esperas prolongadas (meses) en algunas especialidades, tanto en consulta externa como para operaciones “electivas”. Cirugía de: cerebro, cadera, columna, ojos, vesículas, etc., y ni que decir si hay un diagnóstico “presuntivo de cáncer de algún órgano”, esas esperas pueden agravar una enfermedad. Por eso es imprescindible mejorar esto con más cirugías a mediano plazo, además de que es una injusticia mantener por meses sufriendo a los pacientes. De hecho ya la Sala Constitucional velando por la salud del paciente ha dictado fechas límites para la atención de enfermos que se han quejado a ella. Para evitar eso hay que.

5- Ampliar los horarios de consulta externa de especialidades congestionadas después de las 4 pm a 8 pm y sábados en la mañana en clínicas y hospitales si hay personal para ello. Esto se ha estado haciendo desde hace varios años en muchas clínicas, debe generalizarse o aumentarse la oferta donde la demanda es mayor.

6- Ampliar los programas de cirugía ambulatoria en todos los hospitales y clínicas y la cirugía vespertina en todos los hospitales del país. En el 2008 se realizaron varios miles de operaciones bajo este sistema, Pero en el 2009 se ¿detuvo para evaluación? Porqué no se ha continuado, ¿que falla encontraron?

Si se operan casos simples en la “vespertina” queda más camas para internamientos electivos de casos más serios. OJO, eso pudiera dar lugar a que no aumente mucho el volumen de operaciones, ya que en realizar una gastrectomía, una colectomía, un aneurisma de aorta, se duran horas, y por eso sólo se pueden hacer una o dos en el horario tradicional en una sala, mientras que antes se hacían 5 hernias, tres vesículas, 4 várices, las cuales han pasado a operarse en las tardes. La sorpresa de la administración es ver que no crece mucho el volumen de cirugía electiva, pero si esa es la causa, está justificada.

7- En donde haga falta, comprar a la empresa privada, algunos servicios de gabinete y laboratorio importantes para un diagnóstico más temprano, si la Caja carece de ellos, o en casos urgentes o de espera prolongadas. En el 2009 la Caja anunció que las listas de espera para mamografías se redujeron de 36.000 a 18.000, Se debe entonces continuar con este proyecto, ya se han comprado más mamógrafos para lugares donde se carece del mismo, pero ahora faltan radiólogos. Se inaugurará en los próximos meses el primer equipo de resonancia magnética en el HCG, y está provisto instalar otro, pero mientras tanto se han estado pagando anualmente 1.200 millones de colones por años a la empresa privada, que si trajo oportunamente estos equipos. Los MIR, son mejores que los TAC (tomógrafos) para ver lesiones de cerebro, columna, etc. Con eso pagos a la empresa privada, durante el tiempo que se ha durado en traer los nuevos equipos, estos se hubieran pagado.

8- Ver la posibilidad de compra de cirugía en las clínicas privadas en especialidades recargadas, ya sea utilizando sus plantas físicas, con personal de la Caja (cirujanos), o de la propia clínica si es reconocido en cuanto a su capacidad. (OJO) Esto lo ha usado el INS por años para brindar sus servicios. Debo señalar que aunque ocupáramos todas las camas de los hospitales privados, a mi juicio sólo resolveríamos un 30% del problema actual.

9- Lograr acuerdos con médicos especialistas privados para atender en consulta externa a pacientes de especialidades congestionadas con tarifas especiales acordadas por la Caja y el médico.

10- Ampliar la Medicina de empresa, en todo el país, incluso a la miniempresas, de un mismo sector asociándolas con otras para juntar sus recursos y darles servicios. Esta sólo representó el 0.09% del total de gastos de la Caja (629 millones).
Por otro lado la Medicina Mixta representó únicamente el 0.11% de los gastos (780 millones). Hacer ambas más atractivas, dándoles más incentivos, ya que disminuyen la afluencia de pacientes a las clínicas y los costos de ausentismo de las empresas.

11- Ampliar o crear servicios donde no existen de, atención domiciliaria de enfermos, en las zonas de adscripción en todos los hospitales o clínicas mayores para control, del anciano y niños en tratamiento, del operado, incapacitados, etc., con eso se evita que concurran a las consultas de los hospitales o clínicas saturándolas. La experiencia de años del hospital Calderón Guardia puede ser una guía para ello.

12- Crear o fundar Hogares o Albergues de recuperación, cerca de los hospitales, de la propia Caja o privados, para disminuir los tiempos de estancia de pacientes operados o en recuperación o convalecientes y cuya necesidad es únicamente soporte físico, pero por vivir lejos no son dados de alta. Lo mismo para pacientes bajo tratamiento de quimioterapia o radioterapia, eso aumenta el número de camas disponibles en hospitales. OJO Esto lo he venido sugiriendo desde hace 20 años.

Más de 2200 pacientes son abandonados por sus parientes en los hospitales anualmente; se calcula que un 10% de los ancianos internados mueren ahí porque no tienen donde ir por falta de apoyo familiar. Cada estancia diaria de un paciente internado rebasa los 200 mil colones en los hospitales nacionales, y en cambio es tres veces menor en un hogar o albergue. ¿Que espera la Caja para resolver esto y además, solicitar al Congreso una Ley que castigue a las familias que abandonan en los hospitales a sus enfermos?

13- Aumentar urgentemente el número de sala de operaciones de los hospitales y dotarlos del personal adecuado y equipos. Y aumentar al mismo tiempo los servicios de recuperación en proporción a las salas de operaciones.

14- Aumentar en cantidad suficientes las plazas de formación de enfermería y residentes médicos de especialidades del CENDEISSS y la UCR, en las áreas deficitarias, como anestesiología, ortopedia, neurocirujanos, etc. OJO, la Caja aumentó de un poco más de 300 residentes en el año 2007 a 800 residentes en el 2010, esperamos que eso ayude a resolver esta situación.

15- Ver la posibilidad de co-pago de parte de “asegurados con recursos”, para atención más rápida con especialistas privados. Esto se realiza en algunos países desarrollados, al igual que un copago sobre algunos medicamentos o cuando se requieran operaciones por enfermedades dolorosas o que se pueden agravar con las esperas y que tienen citas muy tardadas. No incluyo aquí a los pobres ni la clase media pobre económicamente hablando pues no tienen capacidad de ese copago.
Pero sí a la clase media alta que recurre a la Caja, se le estimula con esto, podría dejar sus campos para las otras dos ya enumeradas.

En Canadá le pagan al enfermo, el 98% de los costos de la consulta externa médica privada (ahí son vistos así todos los pacientes, con tarifas previamente establecidas) pero solamente el 46% de los costos de los medicamentos recetados externamente. La excepción es para los pobres y en enfermedades graves. En Canadá, el gobierno regula los precios de los medicamentos ya sea de patente o genéricos, en razón de esos son un 50% o más baratos, que en USA, por ello muchos norteamericanos van cada tres meses a comprar sus medicinas a ese país. En Costa Rica año al año aumentan los costos de los medicamentos de patente sin control en el campo privado, y tenemos el temor como lo expresamos en su oportunidad que el TLC o convenio económico con USA, en el campo de derechos de autor o de manufacturas, dificulte o retrase el ingreso de medicinas tipo genéricos.

16- El crecimiento de la medicina privada hospitalaria en el país, en la que se invierten decenas de miles de millones anuales, se debe a varios hechos. A) Por la buena calidad de los profesionales de medicina (médicos, enfermeras, etc.), que por cierto son formados en residencias de la CCSS, y por las grandes mejoras en planta física y equipos con aumento de camas hechos por los dirigentes privados con enorme inversión económica. B) Por el aumento de la medicina “turística” con pacientes procedentes de otros países, en especial para cirugía plástica, ortondoncia, cirugía laparoscópica, etc.

Y lamentablemente debido a las fallas en los hospitales de la Caja, para operar en un tiempo prudencial pacientes de algunas especialidades (oftalmología, columna, rodilla, cadera, cirugía general, neurocirugía, esterilizaciones, etc.). La clase con recursos económicos puede soportar esto sin problemas, pero la clase media y en especial la baja y los pobres (económicamente hablando), cuando recurren a los hospitales privados por no haber sido atendidos los enfermos electivos en un tiempo prudencial, lo hace con un costo muy elevado, que desequilibra seriamente sus presupuestos.

Incluso, ahora ante la tardanza en horas para ser atendidos en los servicios de emergencia de la Caja, se están desplazando a la medicina privada de emergencia, algo inadmisible en un sistema de Salud Pública que se diga eficiente. Todo esto advertido hace más de 15 años.

17- Todos los enfermos internados o sometidos a tratamientos de riesgo deben recibir la suficiente información sobre sus riesgos y dar un consentimiento informado, PARA EVITAR las acusaciones por la mala practica hospitalaria.

18- Creo que a veces las autoridades de la Caja no toman en serio las quejas de los médicos sobre sus problemas, ejemplo de esto. Las múltiples fallas en los hospitales señaladas desde 1996, por la Comisión Nacional de Hospitales. La denuncia reciente, de los médicos del Calderón Guardia. ¿Cuantos años han pasado desde que se quemó parte del Calderón Guardia (5 años) y aún están en la etapa de planeación del nuevo edificio? Ahora incluso su servicio de admisión de emergencias está cerrando las puertas a los asegurados como señalamos.

19- En Costa Rica, se trató cierta forma de orientar mejor el sistema de servicios de promoción de la salud y prevención de enfermedades, mejorando con los EBAIS la Atención Primaria que poseíamos, llevando además la atención del enfermo a la comunidad y lo más cercano a su casa. Sin embargo, no parece a la fecha que hayan actuado como un sistema de contención de pacientes en cuanto a disminuir el flujo de solicitud de citas con especialistas en clínicas y hospitales. En este aspecto debe hacerse una revisión general.

20- El excelente programa de los CEN-CINAI debe ser apoyado y financiado ampliamente, para cubrir así a las embarazadas jóvenes y a sus hijos pequeños (unas 16 mil o más menores de 18 años dan a luz cada año en CR).

Por otro lado, debemos reconocer que las autoridades han realizado en los últimos años, aumentos de personal y planta física (Torre de Emergencias del Calderón Guardia (2000 al 2002) y del hospital Geriátrico y el nuevo Hospital de Heredia (2008 y 2010), construcciones de más EBAIS, así como compras de diferentes equipos (mamógrafos, ultrasonidos, acelerador lineal, MIR, medicamentos y vacunas, sin embargo, eso no ha sido suficiente para solventar la crisis. Y hoy es más grave que hace 12 años en cuanto a la tardanza para tratar enfermos con especialistas, realizar algunos estudios de gabinete u operar enfermos.

21- Consideramos que es una obligación de parte del Presidente de la República y sus asesores, enviar a la Junta Directiva de la Caja, a miembros médicos con conocimientos, pero sobre todo con experiencia, en el manejo de unidades de servicios de salud, para lo cual es requisito indispensable estar o haber pertenecido a la institución por muchos años, todo ello si se elige un nuevo Presidente Ejecutivo, que carezca de experiencia en este campo y, a la vez, participar en la escogencia del gerente Médico y sus asesores. Eso significa que el gobierno procura no manejar la Caja, políticamente, sino que trata de mejorarla técnicamente.

22- Las sumas por incapacidades que da la CCSS son de miles de millones, desde hace años sugerí que el control de las mismas las asumieran los directores de los hospitales y las clínicas, o que se nombrara un médico encargado del control de ellas en cada lugar, y así poder detectar qué médicos tienen la mano muy ligera para dar incapacidades, en especial a: enfermeras, maestros, algunos sindicatos, etc., grupos que triplican las incapacidades y teniendo los mismos riesgos que otros grupos que se incapacitan menos. Mi experiencia me señala que son muy pocos los médicos “liberales” en dar incapacidades y fáciles de detecta y controlar, si es que se prueba que no las dan correctamente. Mas bien el problema era la queja de los pacientes por lo corta de las incapacidades que se daban en cirugía.

23- Si los contratos de la Caja con cooperativas privadas diversas (Pavas, Tibás, etc.) para dirigir las clínicas han dado resultado (como se ha comprobado), y la población de esos lugares se muestra satisfecha de sus servicios por ser más rápidos y iguales o mejores en eficiencia, comparadas con otras clínicas de consulta externa de la Caja. Debe estimularse esto, aunque su costo sea razonablemente superior que las de la Caja. Para algunos, esto es privatizar el sistema, para mí, esto es poner al paciente, por encima del sistema, ya que es por él, que debemos mejorar la eficiencia y es del asegurado y de los patronos de quién recibimos el dinero para dar servicios.

24- Insisto, los presupuestos de los hospitales deben darse según la cantidad de trabajo que produzcan y no por la cantidad de personal que tenga. Eso es simplemente mejorar la administración. Premiar a los mejores trabajadores de cada campo es incentivar a los demás a trabajar mejor. Hay que crear incentivos ya sea de más vacaciones o premios en dinero o mejoras salariales, para quienes trabajan más y dan ejemplo de calidad.

25- No internar pacientes para estudios especializados, ya que de no hacerse inmediatamente, ocupan una cama que podría estar resolviendo una enfermedad. Sale más barato hacer una TAC en una clínica privada (100 mil colones o un poco más), que internarlo varios días a 200 mil colones cada día, para hacer el estudio en el hospital. Ya se indicó como mejorar esto con los “Hogares de paso”

26- Continuar con las campañas de vacunación con claro costo/ beneficio. Hasta el presente ese ha sido el criterio del Ministerio de Salud.

27- En el país hay la preocupación para mejorar la morbi-mortalidad por cáncer. En USA la disminución de la mortalidad por cáncer en los últimos años se debe a 1) Disminución del fumado en la población. 2) Aumento de las campañas de detección temprana de los tumores con: citologías para el cáncer de cervix, mamografías para el de mama, gastroscopías para el gástrico, algo que hemos comprobado ha dado resultados en CR, y con el empleo de nuevos marcadores tumorales, etc. Todo paciente con “diagnóstico presuntivo” de un tumor debe ser atendido para estudio de gabinete o para cirugía en un mes plazo. Sabemos que eso sucede cuando es positivo, pero no cuando es presuntivo? Debemos insistir que ahora se acepta que, la obesidad y la falta de ejercicio así como el abuso de la ingesta de licor, favorecen la aparición de algunos cánceres, de ahí que hay que aumentar este tipo de campaña preventiva contra estos factores de riesgo

28- La Caja debe incorporar las innovaciones científicas en: laboratorio, gabinete y medicamentos, si se demuestra en otros países que son eficaces en la práctica clínica, no por que lo recomiende un médico o porque la Sala IV lo decida. Para esto debe buscarse un arreglo con la Sala Constitucional.

29- Aumento de personal en todas las áreas deficitarias. La Caja ha realizado muchos cambios en sus servicios, en especial los Compromisos de Gestión, copiados en cierta forma de España. España tiene 4 veces nuestro tamaño geográfico y 40.5 millones de habitantes o sea, 10 veces más que nosotros, y OJO, tiene trabajando en su sistema de salud 1,2 millones de personas, nosotros con 4,5 millones de habitantes, guardando esa proporción deberíamos tener 120 mil trabajadores, pero sólo tenemos unos 60 mil contando los del Ministerio de Salud y el INS. Puede que no sea una comparación adecuada ¿quién sabe?

Finalmente señalar que, es un fenómeno mundial que el costo de los servicios médicos y especialmente los hospitalarios están encareciéndose en forma tan acelerada por diversos motivos, que ya no guardan proporción con la demanda de servicios y con las obligaciones que se le asignan al sistema.

De hecho desde Estados Unidos, pasando por Canadá, Francia, Inglaterra, Italia, España, etc., están presentando anualmente déficit en sus presupuestos del sistema de salud por lo que están realizando recortes en sus programas. Y además, los gastos en salud en todo el mundo, han crecido más rápidos que el PIB (producto interno bruto). Por ejemplo, Estados Unidos se asigna un 16% o mas del PIB para salud, Suiza, Alemania y Francia entre el 12% al 10,5%, Inglaterra y Japón con más del 8%. En España 7% y en Costa Rica fluctúa entre el 6% y el 8%s si se incluyen los gastos muy difíciles de cuantificar de la medicina privada. Suma muy alta para país en vías de desarrollo. Con la crisis económica mundial y la caída de las fuentes de trabajo con aumento del desempleo, han disminuido los ingresos para salud, en proporción a los costos del al aumento de la demanda.

30- Mala planificación de los servicios. Un solo ejemplo. Se construyó el hospital de Alajuela a sabiendas de las necesidades que se tenían de ampliar el viejo. A la fecha hay ya esperas prolongadas y quejas de los pacientes para ser internados y operados, y varios años después de construido, hay salas de operaciones sin funcionar, salones vacíos sin camas y sin personal para atenderlos, es posible pase lo mismo con el hospital de Heredia.

No me canso en señalar, que el problema real de nuestro Seguro Social, es que tenemos un Seguro Social en extensión igual al de un país rico, con los recursos de país pobre. El sistema médico creado en cuanto a la universalización de los servicios de hospitales, clínicas y EBAIS, cubre a todo el país a más de un 90% de la población, horizontalmente y es excelente para país pobre; pero no, verticalmente en relación a la calidad y sobre todo a la oportunidad de dar servicios en algunas especialidades; por ello se está deteriorando, pues para obtener calidad, esta está basada en tener personal, bien preparado y una tecnología de punta muy costosa que no estamos pudiendo adquirirla a tiempo, debido a la falta de recursos para un sistema tan amplio de servicios.

Por esa razón no acepto que se diga que el sistema es caduco, sino lo que sucede, es hay una nueva realidad (ya prevista pero a cuyos avisos no se les prestó atención), en cuanto a la demanda de servicios y la falta de personal y recursos, con fallas en la administración de diversa épocas, en la solución de problemas que deben ser subsanadas ahora, ya que se está llegando a un clímax de disgusto de parte de los médicos, enfermeras y de los pacientes que puede tener consecuencias serias para la institución.

El “paradigma real” de la medicina pública nos señala que los recursos económicos tienen límites, por ello los presupuestos deben ser empleados en atender a la población en la forma más equitativa posible, y eso se logra solamente si se han señalado prioridades que ayuden a los mas necesitados y urgidos de los servicios, buscando ayudar a la mayor cantidad posible de población. Los principios de equidad y solidaridad, no nos obligan a dar tratamientos con la última tecnología que se cambia cada dos años, como sucede en los hospitales de USA, o a darles medicinas en fase experimental de muy alto costo, eso podría llevar a la ruina al sistema, sin embargo, tampoco podemos dejar de ir poco a poco actualizando nuestros equipos para mejorar día a día, e incorporando al cuadro básico de medicamentos, nuevas drogas que ya han probado ser claves para tratar ciertas enfermedades. Insisto en que hay que buscar un acuerdo con la Sala Constitucional a este respecto.

Aunque mantener o recuperar la salud no tiene precio, lamentablemente en los sistemas de servicios de salud públicos, si aplicamos ese paradigma, muchos de los recursos públicos irían a resolver el problema de unos pocos y quedarían pocos recursos para atender a muchos. Esto es una realidad, para quienes hemos estudiado los diferentes sistemas de salud universales de los países desarrollados, que tienen problemas de acceso inmediato a ciertos especialistas y cirugías hasta de 3 o mas meses, aunque en menor grado que en Costa Rica donde ahora lamentablemente llegamos a uno o mas años de espera en ciertos casos.

Por esa razón, no me canso en repetir lo que, William Henry Beveridge creador del Sistema Nacional de Salud en Inglaterra decía.

La seguridad social no puede darle todo a todos.
No debe darle todo a algunos, debe darle algo a todo”

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Un comentario

  1. Presumo que estos puntos ya han sido abordados o están en lista para próximos comentarios de Dr Jaramillo. Me refiero por ejemplo:
    Al despilfarro de dinero con productos de mala calidad. Ahora reciente escucho de personas que resultan intoxicados con productos chinos (medicamentos) He llegado a pensar que hay toda una estrategia para debilitar la institución desde varios flancos: económico, administrativo y también por psicosis al paciente.

    El otro punto es con el excesivo número de empleados sin funciones. Me refiero a los puestos creados por Doryan, todos sabemos por qué y para qué. Cuál era el objetivo?. Qué acaso se quedan simplemente así? Quedará esto en la impunidad?

    Y qué decir con las gollerías sindicales de privilegios. Este es uno de los males más profundos que padece la Caja, sin embargo no se le quiere abordar como tal por razsonbes electoreras.

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