Problemas del Sistema de Salud para atender a la población (Parte III)

Juan Jaramillo Antillón
Doctor

La CCSS es la institución con el mayor presupuesto del país, en ella existen dos programas como son: El Régimen de SALUD antiguamente (Enfermedad y maternidad), con más del 75% del presupuesto y el Régimen de PENSIONES. La Caja tiene desde hace más de una década, la obligación de proteger la salud de toda la población mediante programas de educación para la salud y prevención, además, de la antigua responsabilidad de la atención de la enfermedad, la rehabilitación y el pago de subsidios por incapacidad para todos los costarricenses. Por ello, debe construir hospitales, clínicas y los EBAIS, y formar el personal de todo tipo, hacer las campañas de vacunación con apoyo del Ministerio de Salud y otras actividades, todo ello con los ingresos que le proporcionan las cuotas que pagan para este efecto, trabajadores, patronos y el Estado. Esto la ha convertido en una institución de gran tamaño, muy compleja con múltiples problemas a resolver, algunos de ellos con fallas evidentes desde hace años.

Se ha señalado qué, en cada gobierno, en un movimiento típicamente político, se cambia la Presidencia Ejecutiva, la Junta Directiva y la gerencia Médica y sus asesores. (No comento de las otras gerencias pues estoy tocando sólo el Régimen de Salud) Lamentablemente, algunos Presidentes no han tenido experiencias previas en este campo, lo mismo los miembros de la Junta Directiva nuevos, (ocasionalmente escogen un médico de méritos reconocidos en este campo, como Roberto Ortiz Brenes (q.p.d), o el Dr. Edgar Cabezas entre otros, en este último periodo de gobierno). Muchos de los gerentes Médicos, han sido personas sin ninguna experiencia (teórica y práctica, ya que se necesitan ambas), en el campo de la administración de servicios de Salud. Como resultado, los nuevos duran un año en aprender como funciona la Caja y a veces, detienen estrategias o programas buenos, o crean otros pocos acertados, o no logran visualizar muchos de los problemas, que se repiten reiteradamente. Esto a no dudarlo ha sido una de las causas de las fallas para lograr una buena administración y que lamentablemente comienza por las altas autoridades de la institución.

1- Debe quedar claro que hay una estrecha relación entre la economía del país y el estado financiero de la CCSS. Si en el país no hay crisis económica, el estado tiene buenos ingresos del turismo, las exportaciones, etc., no hay problemas políticos ni catástrofes naturales graves, etc., y no hay desempleo, el Seguro Social podrá continuar mejorando, ya que sus ingresos dependen en mucho de las cuotas de la empresa privada, patrones y trabajadores.

2- Los problemas que afectan a los servicios de atención médica están causados en primer lugar por el aumento de población, sin un aumento proporcional de plantas físicas, personal y equipos para atenderlos por parte de la CCSS; a los que se agregan los inmigrantes pobres de países vecinos ¿de 200 mil a medio millón?, muchos de ellos enfermos y con niños sin vacunar y/o desnutridos y que concurren a los servicios de emergencia y los sobrecargan sin pago alguno.

La principal consecuencia de todo lo anterior, son las enormes listas de pacientes en espera, 264.472, a inicios del 2010, para: obtener estudios (radiológicos), citas en algunas especialidades y internamientos para operaciones electivas, todo ello con tardanza de meses o años, en especialidades como: oftalmología, cirugía general, ortopedia, ORLG, neurocirugía, etc.

¿Por qué? Simple y llanamente vuelvo a repetir, por falta de planificación a través de los años por: Al permitir tener su presupuesto año a año deficitario, por falta oportuna de pago del Estado como Patrono y Estado, y de muchos patronos privados, con ello ha requerido recortar anualmente su presupuesto, lo que le ha impedido, contar con la liquidez suficiente para construir o remodelar las plantas físicas requeridas, no formar el personal médico y de enfermería especializado en la cantidad requerida y no contar con suficientes salas de operaciones, de recuperación y camas en los hospitales. Veamos el problema de camas.

AÑO	Población del país	Internamientos / 100/habitantes	Camas por 1000/h
1980	2.315.705	10,5	2,99
1990	3.057.164	9,5	2,21
2000	3.929.291	8,3	1,47
2008	4.451.205	7,4	1,24

 
En 1980 existían 6926 camas, hoy en el 2010 (28 años después), hay solo 5518 en los hospitales de la Caja, con el doble de la población a quién brindarle servicios, y con un aumento de demanda de servicios por las causas que luego enumeraremos. Incluye eso, la pérdida de 200 camas del Calderón Guardia por un incendio en el 2005, que no han sido repuestas y tienen a ese hospital en una serie crisis de internamiento.

Una Comisión Nacional de Hospitales, formada por la Presidencia Ejecutiva, con un grupo de los más distinguidos especialistas en diferentes campos de la medicina, en 1995, (HACE 15 años), señaló a las autoridades, las faltantes de camas, además de equipos y personal en todos los hospitales, y los problemas que sobrevendrían por esa causa. Este año se cerraron las salas de operaciones del Hospital Carit (algo ya advertido por la Comisión) y se derivó la cirugía a otros hospitales sobrecargados aumentando el problema de ellos. La Caja se escuda diciendo que la atención de partos han descendido anualmente, que nuevos tratamientos ambulatorios han logrado disminuir internamientos, sin embargo, hay que estar ciego para no ver que las tardanzas en los internamientos (de meses a años), se deben a falta de camas, de salas de operaciones y de suficiente personal especializado y de no haber desarrollado un programa complementario permanente para resolver esto. Comparados con países desarrollados, e incluso, con Cuba o Panamá, tenemos un claro déficit de camas.

3- Además, agrava la situación y aumentan la demanda, el envejecimiento de la población con sus secuelas de enfermedades del anciano, más cardiopatías, cáncer, enfermedades pulmonares y mentales, artritis, sorderas, problemas visuales, etc.

4- La aparición de nuevas enfermedades y reaparición o activación de antiguas (sida, nuevas gripes, dengue, tuberculosis, infecciones hospitalarias (clostridium difíciles), resistencia a antibióticos, etc.).

5- El aumento de los accidentes y la violencia, que saturan con pacientes los servicios de emergencias de los hospitales.

6- Aumento del estrés en los costarricenses debido a la inseguridad ciudadana, los problemas económicos, la falta de trabajos, problemas en el hogar, embarazos no deseados, etc.

7- Aumento del alcoholismo, tabaquismo y drogadicción, con sus secuelas de todo tipo para el paciente, la familia, los trabajos, los servicios médicos y el país.

8- Falta de más campañas educativas preventivas, para enseñar a la población los factores de riesgo para enfermar, y ausencia de CAMPAÑAS NACIONALES DE EDUCACIÓN SEXUAL, para evitar el SIDA (los pacientes con VIH, crecieron 7 veces en los últimos 10 años), LOS EMBARAZOS NO DESEADOS (42%), y como consecuencia de ellos los ABORTOS. La Caja tiene déficit en pastillas anticonceptivas modernas y condón femenino. El problema aquí es que la Iglesia católica presiona al gobierno y ha logrado bloquear esto.

El principal problema de los embarazos no deseados en adolescentes (15-18 años) es el nacimiento de niños con bajo peso, (aparte de la poca experiencia de la madre para cuidarlos) lo que aumenta la mortalidad de los mismos

9- Cambios en el PERFIL EPIDEMIOLOGICO DE LAS ENFERMEDADES PREVALENTES.

Más: hipertensión, cardiopatías, diabetes, cáncer, artritis, sordera, cataratas, invalidez, enfermedades congénitas en recién nacidos, etc.

Aparición hace unos años de nuevas enfermedades como: el SIDA, las gripes o influenzas de origen aviario y porcino (H1N1 y otras), la resistencia a antibióticos. Clostridium difficile, B. Coli, estafilococos, y otros, resistentes. Aparición de enfermedades como la Tos ferina, varicela y otras, por vencimiento del efecto inmunológico de la vacunas.

Aumento del: Dengue, paludismo y tuberculosis entre otros.

10- Falta de más recursos para campañas de detección temprana de enfermedades. Lo anterior, a pesar del enorme gasto en vacunas hecho por la Caja (miles de millones de colones) para prevenir diversas enfermedades en los últimos años.

11- Fallas en la administración, desde las oficinas centrales a los EBAIS. En los hospitales se dejaron de utilizar miles de horas de consulta, por diferentes causas.

12- Falta de buenos controles de evaluación de la calidad de los servicios en hospitales, clínicas y EBAIS, sobre si constituyen una adecuada barrera para que no vayan a clínica y hospitales casos que no merecen eso, y además, se logre un diagnóstico del por qué, aumentan año con año las citas con especialistas y sus retardos para la consulta y para operaciones en muchas especialidades, independientemente de las causas que aquí se citan. Hacer Auditorías médicas cuantitativas y cualitativas en relación a los recursos que poseen.

13- Falta de mística de muchos de los trabajadores del sistema de salud, por lo que no cumplen adecuadamente con sus funciones. Posiblemente debido a que no se les toma en cuenta ni se les ha explicado adecuadamente la función que desempeñan para proteger la salud del costarricense.

14- Biombos o cobros indebidos de parte de algunos médicos a los asegurados. Se desprestigia la Institución y el cuerpo médico. En realidad el número es reducido pero aumenta con los años y la falta de control de sus superiores, lamentablemente los asegurados implicados no hacen denuncias y eso dificulta el castigo.

15- Exceso de incapacidades no justificadas, como ha señalado la Caja en un estudio. En especial. Se citan para enfermeras de la institución, odontólogos, médicos etc., maestras o maestros y sindicalistas de tipo Japdeva (1 de cada 2 muelleros se incapacitan 55 días al año). La incapacidades son dadas de parte de algunos pocos médicos, lo que causa mayores costos al sistema. Esto tiene años, ¿por qué la Caja no han intervenido? Actuando sobre los pocos médicos de mano ligera para dar incapacidades y que suelen o podrían ser conocidos en sus sitios de trabajo. En el 2010 las incapacidades costaron a la Caja 27 mil millones de colones.

16- Fallas en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de parte de los médicos, en parte por exceso de trabajo, lo que obliga a mayores gastos.

17- Aumento de los costos de todo tipo en el Seguro Social por: aumentos salariales, aumento creciente anual y exagerado de los costos de los medicamentos de patentes, las vacunas, las drogas contra el cáncer, y los nuevos equipos y tecnología para diagnóstico y tratamiento. 16- Aumento del costo de la construcción y de todo tipo de insumos.

17. Inflación y depreciación del colon.

18- Falta del pago adecuado y oportuno de la cuota del Estado como tal y como patrono. Los pagos con bonos a largo plazo, son papeles que se acumulan quitándole liquidez a la Caja. En Diciembre del 2009, el gobierno le canceló a la Caja en bonos, el 45% (99.290 millones), de la deuda que tenía desde hace 13 años con ella, en total eran 221.100 millones de colones (miles de millones), 93% correspondía al seguro de salud y 7% a pensiones. La mayor parte era deuda por atención a los indigentes. La Caja vendió bonos en el mercado por 95.000 millones para pagar el costo del Hospital de Heredia. El resto será pagado anualmente en bonos por 30 mil millones en el 2010 y luego 8.000 millones cada año hasta el año 2020.

19- Declaraciones en diversas oportunidades de superávit en la Caja, para usar en la compra de bonos del Estado (desconozco si en los últimos años se hizo), dinero que se le quito a los presupuestos de hospitales y clínicas.

20- La CCSS tiene al parecer 600 mil millones de colones en bonos o certificados del Estado, que es papel que no tiene utilidad. Si esto se confirma, significa dinero no empleado en dar servicios durante años y esto contribuyó a la crisis actual de la CCSS.

21- Falta de capacidad de la institución para el cobro de los patrones morosos o de quienes no cotizan o sub-cotizan, para un régimen y tienen deudas por miles de millones de colones. (200 mil millones?).

22- Falla en la compra oportuna de equipos. Sólo del 2004 al 2007, se habían comprado a la empresa privada servicios de acelerador lineal para tratar el cáncer, por $5.2 millones (dólares), con esa suma se hubieran comprado dos aceleradores. En el 2010, la Caja compró otro para disminuir los gastos en este rubro a pesar de que desde hace años se indicó que era necesaria la compra de dos más. Al trabajar en exceso los aceleradores de la Caja, fallan más por el excesivo uso.

La campaña contra el cáncer no arranca. En el 2008, que se eliminó el Instituto contra el cáncer, éste le dejó a la CCSS la suma de 38.600 millones, de los cuales según la Contraloría al 2010, sólo había invertido 1.800, millones. Eso significa que no planearon una programa de acciones y gastos para combatir el cáncer y ahora tienen un acelerado lineal malo y otro que trabaja a ratos, por qué no compraron dos, por qupé no hay suficientes citólogos y los diagnósticos de las biopsias se atrasan

23- Fallas en la entrega oportuna de medicamentos. Reiterado problema que el departamento de suministros no ha solventado en años. La Caja dice que ha logrado que en un 98% se entreguen los suministros, sin embargo, las quejas de los asegurados en este aspecto están a la orden del día por la prensa.

24- Poco tiempo dedicado a la consulta de parte de los médicos debido a falta de control de las jefaturas y direcciones.

25- Falta de liderazgo y ejemplo de parte de muchas altas autoridades de la Caja, los directores de hospitales y clínicas y de los jefes a todo nivel. Muchos colegas y jefes llegan tarde y se van temprano y reciben el mismo salario que los que llegan temprano y se van tarde, (falta de control de la dirección). 24- No hay estímulos para los profesionales que dan ejemplo de cumplimiento y calidad en sus servicios, ganan igual que los vagos y mal preparados.

26- Falla al dar a los hospitales y clínicas su presupuesto, por patrones históricos y no según producción de trabajo y en relación a sus recursos, donde se paga más, a quién tiene más personal, no a quién saca más trabajo. Desde hace muchos años insistimos incluso por la prensa qué el programa de, Compromisos de Gestión Caja- hospitales, lo que hacía era trasladar la responsabilidad de los atrasos en las citas y en las operaciones, a la dirección y jefaturas de los hospitales, dándoles mayor responsabilidad, pero sin proveerlos de los recursos suficientes de planta física, equipos y personal, para que cada uno pudiera atender a la población adscrita en forma eficiente y oportuna. Esto a la fecha ha seguido igual, ya que los presupuestos están aún centralizados, con ello, la REGIONALIZACION Y LA DESCONCENTRACION de los servicios sigue económicamente supeditada a las oficinas centrales.

27- El programa de los EBAIS, de la Caja, vino a sustituir, medicalizando, los servicios, de LA ATENCION PRIMARIA, muy barata, de los programas de Medicina Comunitaria y Rural del Ministerio de Salud, que hasta 1992, se proporcionaba a las poblaciones. Con este cambio, la Caja, esperaba no sólo mejorar la educación para la salud y prevención, sino que además, llevaba la atención de la enfermedad cerca de las casas de los pacientes. Esto significaba mejorar el diagnóstico y el pronóstico de las patologías de los enfermos de cada región, y se diagnosticaban tempranamente los problemas de los factores de riesgo existentes en una comunidad y como evitarlos. El costo del programa es muy elevado (de miles de millones de colones), pero a pesar de que ya cubren todo el país (casi mil), no se logró una de las metas esperadas, “que disminuyeran las referencias a consultas con los especialistas”. Por ello debe ser evaluado nuevamente en ese sentido.

28- Las emergencias han aumentado por lo ya señalado, hasta un total de 4.827.998 al año, según el Cuadro 03 del Anuario del 2008, lo que significa un 30% de las consultas dadas. La Caja considera que un 50% de ellas no se justificaban, yo creo que aquí hay un error de percepción, del temor que sienten los pacientes de algunos síntomas cuando se enferman, y al no disponer de clínicas que los atiendan en el horario tradicional o por estar estas saturadas, recurren a los servicios de emergencias. Pero lo raro es que se señala que, 2.215.115 emergencias fueron atendidas en hospitales y solamente 10.503 en Clínicas mayores. En cambio se anotan 2.602.380 de emergencias atendidas en áreas de salud que comprenden las clínicas menores y los EBAIS. Pregunta ¿por qué tan pocas en las clínicas mayores?

29- Mejorar el trato para los pacientes de parte de los trabajadores de la Caja a todo nivel es una obligación a cumplir y con ello humanizamos los servicios. 28- detectar a los médicos “biomberos” de los hospitales, y que son una pena para el cuerpo médico, y que por cierto (sin aceptar, que mal de muchos consuelo de tontos) los hay en otros países como Alemania, Israel, etc.

30- FALLAS EN LA CANTIDAD Y CALIDAD DE LOS SERVICIOS.

Por falta de mantenimiento y reparación de equipos médicos y ampliación de plantas físicas en todo el país, para aumentar el número de camas y facilitar la consulta externa y falta de personal especializado en diversas áreas y falta de enfermeras graduadas y otras. Todo ello como ya señalamos se manifiesta en forma de citas con especialistas o para realizar estudios de gabinete con una tardanza de meses o hasta dos años, lo mismo sucede con internamiento para varias especialidades, con ello se pone en peligro la salud y la vida de los pacientes y se deteriora la calida de servicios.

31- PROBLEMAS CON LA SALA CONSTITUCIONAL: Resuelve con base a un punto de vista muy humano e incluso técnico, (ya que atrasos prolongados agravan muchas patologías), recursos de amparo a favor de que se atiendan numerosos pacientes con tardanza serias para citas de especialistas u operaciones. Como es lógico se cumple con su orden, pero eso significa pasar por encima a pacientes que tienen mas tiempo de espera para la atención electiva y con similares patologías. Este es un problema grave de la Caja. Por otro lado, resuelve algunas veces se le den, a pacientes con enfermedades raras, drogas recetadas por su médico, que están en fase de experimentación, o no han sido aprobadas, no ya por el Comité de Normas Terapéuticas de la Caja, sino incluso por el Departamento de Drogas de USA. Según ha señalado la institución. El problema es que hay cientos de drogas en experimentación en diversas enfermedades y los laboratorios farmacéuticos que las producen para hacer presión, realizan campañas por la prensa y revistas incluso médicas. Y tienen médicos investigadores pagados por ellos, que afirman que esa droga sirve, sin que existan controles adecuados y persistentes que lo confirmen. Esto podría convertirse en el talón de Aquiles de la Institución en cuanto a costo/beneficio no comprobado, ya que los costos de nuevos medicamentos para combatir el cáncer avanzado, “paliativamente” van de $10 mil a $100 mil por paciente/anual, y no son curativos y hay varias drogas para cada caso según laboratorios. Y con otras enfermedades graves sucede algo similar, no curan solo disminuyen las molestias y prolongan por corto tiempo la vida.

Pese a las fallas enumeradas, anualmente son curados cientos de miles de costarricenses aquejados de diferentes enfermedades por la Institución, sin costo alguno para la población asegurada e indigente, un hecho único en América Latina, incluso para países desarrollados como EE. UU., donde un 15% de la población (40 millones de personas pobres) no tienen seguro médico y otro 15% tiene seguros médicos muy deficientes.

En España, donde la medicina privada coopera con la pública, la espera promedio es de 2 meses para recibir atención con especialista o ser operado, aunque hay diversas especialidades con cita a 6 meses. En Canadá cuando la espera para ser operado de una catarata, o para una prótesis de cadera o rodilla, pasa de 6 meses, el paciente puede pedir ser operado privadamente. En Suecia hay hasta tres meses de espera para ser tratado en algunas especialidades. En esos países como aquí, las emergencias son atendidas de inmediato.

El problema es que en nuestro país llegan ahora a veces a años las esperas de medicina electiva (no de emergencia) para consulta con algunos especialistas (Cartago en oftalmología), la realización de diferentes estudios de gabinete y la realización de algunas operaciones. Esto no debe ser permitido pues a no dudarlo en muchos casos mantienen al paciente en sufrimiento psíquico o físico, y pueden agravar su enfermedad.

En otro artículo daremos algunas sugerencias sobre como mejorar los servicios.