Posibles soluciones para resolver el problema de la CCSS (Parte V)

Juan Jaramillo Antillón
Doctor

Desde el punto de vista médico y ético, la CCSS no puede ni debe bajo ningún motivo disminuir o congelar los Servicios de Urgencias de los hospitales y clínicas mayores, muy por el contrario, aún en crisis, debe mejorarlos y si es posible ampliarlos, estos son indispensables, porqué de la atención que se les de ahí a los enfermos, depende su salud y su vida. Sin ellos actuando oportuna y eficientemente, los servicios médicos se derrumbarían, sobre todo ahora que las consultas con especialistas y los internamientos para operar han pasado de meses a años, lo que constituye una vergüenza para la Caja y una injusticia para los enfermos.

Se puede congelar la creación de más hospitales, Clínicas o EBAIS, y sobre todo eliminar administración superflua, pero la prioridad número uno son las emergencias. Son el problema del ahora, del presente.

La CCSS señala que el porcentaje de egresos con un día de estancia se ha elevado en los Hospitales Nacionales de la siguiente manera. En 1980 era de 14% en el Calderón y México y 17 en el San Juan. En el 2009, fue de 44 en el HCG y de 36 México y HSD. Antes, una operación de hernia, hemorroides, várices, vesículas, biopsias de mama, esterilizaciones, cirugía oftálmica diversa, etc., se internaba y sus estancias eran de 3 días.

Desde hace varios años, la cirugía ambulatoria, la vespertina y la cirugía laparoscópica han logrado que esos paciente se operen y salgan el mismo día, lo que economiza más de un millón de colones por operación; razón por la cual, no se deben congelar los gastos en este tipo de acciones sino ampliarlas, ya que disminuyen costos y tiempos de espera para operarse.

La OPS, señala que de continuar, año con año, sin cambios en los gastos e ingresos de la Caja, para el año 2015 se tendría un saldo negativo en dinero de 452 mil millones de colones. Para evitar esto sugiere:

a) Congelamiento del gasto real en horas extraordinarias, disponibilidad médica y guardias médicas.

b) Congelamiento total de plazas para el año 2012 y de ahí al 2015 sólo aumentar en un 1% anual el personal exclusivamente urgente y para servicios no administrativos.

c) No aumento salarial para el año 2012 y de ahí al 2015 un aumento de sólo un 7% en los salarios.

d) El Estado comienza a aportar una suma anual calculada actuarialmente, por el total de la población bajo la línea de pobreza.

e) Se iguala la cuota de los trabajadores independientes, voluntarios y de convenios especiales a la que se paga por asegurado por cuenta del Estado, 14,75% (actualmente paga el 11,5%) Si se lograra esto, el flujo de excedente (efectivo) de la Caja a partir del 2012 se reflejaría en un saldo positivo de 238 mil millones para el 2015 y la sostenibilidad financiera se tornaría positiva.

Mejorar la infraestructura y construir lo prometido indispensable. Obtener un préstamo del Banco Mundial por $385 millones (ya ofrecido), que además, sería positivo por el aumento en el flujo de caja, habría eso sí que evaluar el costo financiero del endeudamiento con el BM. Los Notables, piden para disminuir el gasto, regresar al número de plazas que existían en el 2005, se refieren a las del nivel central, o se reasignan o se recortan ya que no han mostrado mejorar la eficiencia y continúan las duplicaciones en la administración. Están de acuerdo en congelar las plazas como la OPS y además piden, Revertir el proceso de desconcentración, trasladando nuevamente las compras y contrataciones a las Oficinas Centrales ¿donde es posible un mejor control de ellas? Crear turnos de guardia de 8 horas en las guardias de los hospitales para eliminar el pago de horas extraordinarias. Habrá que hacer un estudio para ver si hay personal de todo tipo (no sólo médicos) para esto, y además, si sale mas barato.

Tratar de rediseñar la disponibilidad médica en los hospitales para bajar sus cotos, haciendo que en caso de especialidades con poco uso, los especialistas en disponibilidad atiendan a los tres Hospitales Nacionales en San José. Renegociar los pagos de las guardias y de la disponibilidad y los “plus” salariales con ese personal. Para lograr eso las relaciones que las autoridades de la Caja han mantenido con el cuerpo médico no han sido buenas y de hecho la reciente huelga médica, probó que hay un grupo numeroso de médicos que no quieren a la Institución ni desean nada con sus Directores.

Regresar el número de años de cesantía a los 12 años existentes anteriormente. Estoy de a cuerdo con las sugerencias de ambos, creo que hay que hacer un paro en el años 2101 y evaluar todos los programas con el fin de mejorarlos y disminuir costos. Además, aumentar el número de camas hospitalarias. Hay varias maneras de hacerlo. Esta es uno de las causas de tiempos de espera prolongados para internarse. Pero esta estrategia es difícil de explicar en este documento tan corto.

Evaluar y mejorar las acciones de los EBAIS, por diversos mecanismos. Crear un expediente electrónico único, para el paciente (historia clínica) lo que facilita su control y evitará duplicaciones en muchos aspectos. El presupuesto de los hospitales, debe darse de acuerdo con la cantidad de trabajo que sacan y en relación a los recursos que tienen y no con patrón histórico que es una alcahuetería. Más abajo se aprecia la diferencia de costos de egresos y consultas en los Hospitales Nacionales y el lector puede darse cuenta del problema.

Dar más presupuesto a quién mas trabaja y hacer recortes donde sobra personal, esta fallando, lo he mostrado en mis libros desde hace años.

Arreglar con el INS un mejor pago por la atención de emergencias, de los asegurados por ellos, sobre todo porque al terminarse la póliza de los accidentados, si continúan enfermos, la Caja se hace cargo de ellos sin paga alguna por parte del INS. Incapacidades: Poner en cada hospital y clínica mayor, un médico encargado de controlar las mismas con control directo del director.

Ampliar los programas de atención domiciliaria de pacientes en las áreas hospitalarias. Crear albergues de recuperación para pacientes operados y en quimioterapia y para ancianos abandonados por sus familias una vez dados de alta (más de 2.220 ancianos permanecen semanas o meses internados porque sus familias no los recogen). Crear una ley o mecanismo para cobrar a los parientes las estancias de 400 mil colones diarios.

Lograr recaudar puntualmente las cuotas obrero patronales privadas y evitar a los morosos y lograr el pago puntual del Estado, en la deuda actual y en el futuro, son indispensables para junto con el plan de contención de gastos evitar el déficit.

Para disminuir la influencia del gobierno (política en la CCSS) eliminar la Presidencia Ejecutiva y poner un Gerente General. En los hospitales crear una subdirección administrativa, eliminando la médica. Esto se puede hacer casi sin costos, eliminando a los administradores o elevándolos a ese rango. Reestructurar la Administración Central, simplificándola y reduciéndola pues parece haber muchas duplicaciones.

Crear una cultura de calidad, estableciendo controles y evaluación de los servicios administrativos y médicos.

Aunque tanto la OPS como los Notables, no recomiendan un aumento en las cuotas de patronos, trabajadores y el Estado (contribución que es una de las mas alta en América Latina), para lograr sostener y terminar de ampliar los servicios de la CCSS, ya que ambos consideran al igual que el autor, que es posible lograr el equilibrio económico, y solventar el déficit con las medidas ya señaladas. Si no se logra esto, el aumento de cuotas puede ser medida indispensable, que por supuesto generará mucha oposición.

Que el Estado cumpla su compromiso de financiar la Atención Primaria (el programa de los EBAIS) que nunca hizo, y de cubrir el costo de la atención médica a los indigentes. ¿Financiarlos con un nuevo impuesto general? que ingrese directamente a la CCSS. Hacer una EVALUACIÓN de la cantidad, calidad y pertenencia de esos servicios.

Para mí, el principal problema técnico actual, es encontrar una solución para reducir los tiempos de espera ¿sin aumentar los gastos? La falta de camas y de más especialistas dando consultas es la causa de esto, unido a una planificación y administración deficitaria. Este es un problema mundial, España y Inglaterra e incluso Canadá, tienen tiempos de espera entre 3 y 6 meses para algunas operaciones y consultas con algún tipo especialistas (estos atienden privadamente a los asegurados). Si no resolvemos esto que es un imperativo moral, los asegurados le darán la espalda a la Caja.

Pero lamentablemente para mí como médico y administrador, me doy cuenta viendo los problemas que hay para lograr disminuir estos tiempos, que se requiere mejorar la administración y ampliar los recursos (personal especializado, equipos de diagnóstico, mas camas, mas camas de recuperación), para atender esas necesidades.

En vista de que en los países ricos ya citados y con sistemas de servicios de salud universales más eficientes, no han podido resolver estos problemas aún (aunque los han mejorado), y tienen actualmente un déficit económicos para atenderlos como señalan, pues es lógico pensar que en Costa Rica, este talón de Aquiles, de la Caja, es el problema más grave y de más difícil solución. De ahí mi insistencia, en que por lo menos tengamos un servicio de urgencias eficiente y oportuno en su atención con los pacientes del país.

Por otro lado, una vez que se logren estabilizar las finanzas de la CCSS; la única forma que veo viable y rápida para disminuir los tiempos de espera (parcialmente) en consulta externa de algunas especialidades, es lograr más ayuda de la medicina privada, de hecho ya la Caja lo viene haciendo desde hace años con las clínicas cooperativizadas de Pavas, Tibás y otras y con éxito pues funcionan muy bien y con ceder grupos de EBAIS para que sean manejados bajo contrato por la Universidad de Costa Rica y unas cooperativas en Escazú y Santa Ana, etc.

Aunque para algunos esto es privatizar la Caja, la verdad es que en casi todos los sistemas de salud universales de los países organizados, los médicos ya sea generales o especialistas, ven en sus consultorios privados a los enfermos asegurados, mediante un precio por consulta especificado por el seguro o por capitación (el médico tiene una población adscrita que atender) y ya sea, que el paciente le da una tarjeta al médico para que este cobre o le paga al médico y este le da un recibo que luego el enfermo cobra al seguro.

Por cierto, el costo por consulta externa en las Clínicas cooperativizadas del 2001 y hasta el 2001 salía más barata o igual que en las de la Caja.

Esto en Costa Rica lo haríamos únicamente con los especialistas que en la CCSS tiene sus citas de espera a años o meses. En el 2010, el costo de la consulta con especialista en un Hospital Nacional es de: 44 mil en el HCG, de 62 mil H. México y 85 mil HSD. Esas cifras son mucho más altas que lo que cobran privadamente los especialistas en sus consultorios, por supuesto que incluye costos de toda la maquinaria hospitalaria para dar esa atención y que no tiene uno privado. Estoy seguro que si a los especialistas jóvenes se les ofrecen atender por 30 mil colones a pacientes asegurados lo hacen.

También se podría estudiar la posibilidad de que al igual que lo hace el Instituto Nacional de Seguros, mediante tarifas de pago, las clínicas privadas admitan y den cama y sala de operaciones a enfermos con tiempos de espera muy largos para ser operados, estos serían operados por grupos de especialistas seleccionados por la CCSS ya sea de su propio personal en horario no tradicional u otros cirujanos y anestesiólogos de reconocida capacidad. Sin embargo, el costo de estancia diaria en un Hospital Nacional de la CCSS, es muy bajo 425 mil colones, promedio. En el de Niños es mas caro 519 mil), pero comparados con la medicina privada es muy bajo, ya que incluye todos los servicios hasta el pago de los médicos. En la medicina privada ese costo como mínimo se triplicaría.

La posibilidad de una libre elección médica aunque es ideal, es muy compleja y sobre todo muy difícil de controlar, será analizada en un último artículo.