Retos que el Covid–19 le planteó al sistema de salud costarricense

Ocean Castillo Loría

Entre los conversatorios que ha llevado a cabo el Movimiento de Esperanza Nacional, liderado por el precandidato Claudio Alpízar Otoya, está el que pasamos a sistematizar y que, abordó el tema de los retos que el Covid–19, le ha planteado al sistema de salud costarricense.

Los participantes de este conversatorio fueron los siguientes galenos:

• Sadie Morgan Asch.
• Andrés Castillo Saborío.
• Mario Alberto Quesada.
• Rafael Sattler.

El periodista Fernando Fernández fungió como moderador y el ya citado, Alpízar Otoya, hizo un balance de cierre de la actividad…

Castillo Saborío, comenzó abriendo el conversatorio, sosteniendo que, el impacto de la Covid – 19, en América Latina, ha generado un descenso del Producto Interno Bruto (PIB); junto a ello, el virus ha presentado retos al sistema de salud.

En lo que refiere a Costa Rica, Castillo expresó que, la presencia de la enfermedad, se alertó tarde, lo que, a su vez, hizo, que, a destiempo, se cerrasen las fronteras. La evidencia de ello, se encuentra en el hecho de que la primera presencia del virus, se causara por la apertura de los límites territoriales, aún más, la debilidad quedó reafirmada, por el hecho de que, en los aeropuertos, la trazabilidad es factible, cosa que no se realizó.

Por otra parte, otro punto a analizar, para el expositor, es el tema de la dependencia a la Organización Mundial de la Salud (OMS), que, en un principio, buscó proteger a China y, además, señaló el uso a destiempo de las mascarillas.

Súmese que, dijo Castillo: en Costa Rica, no se convocó a todos los sectores involucrados para enfrentar la situación (Caso contrario a, por ejemplo, Uruguay), en donde desde el comienzo se presentó una estructura unificada.

Con este ese escenario, se da el primer confinamiento, que cubrió 3 semanas. Tal directriz, tenía como causa, la aparición de unos pocos casos. Luego vendrá lo que, en el país, se definió como la segunda ola de contagios, momento en el que, se habla del uso de mascarillas y se quita el énfasis en el control de las fronteras. Todo lo anterior, dijo Castillo, muestra el manejo incoherente del gobierno, ante la realidad sanitaria.

Por su parte, el doctor Quesada, expresó que Costa Rica, tuvo una ventaja temporal, al llegar rezagada en relación a otros países, la pandemia. Lastimosamente, esta ventaja no se aprovechó en el tanto, se hicieron propuestas para el combate del virus (marzo de este año), pero no fueron tomadas en cuenta.

Para el 28 de julio de los corrientes, la Sala Constitucional (Sala IV), se pronuncia en el sentido de exigir el uso de mascarillas en el personal de salud (El Ministerio del ramo y la Caja Costarricense de Seguro Social)

Tal escenario, se mira complejizado, tomando en cuenta que, la Covid – 19, se suma a otras patologías, que de por sí, afectan tremendamente las listas de espera en la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS)

Asimismo, ante la situación que se ha venido presentando con el padecimiento, Quesada enfatizó que, el aumento del desempleo, ha afectado a la institución, en tanto, bajan los ingresos por cuotas obrero – patronales. En esta lógica, la contradicción resulta evidente, cuando desde el gobierno se plantea un potencial aumento de impuestos, pero se le bajan los ingresos a la CCSS.

La doctora Morgan, hizo la observación, que el Ministerio de Salud, estaba siendo la institución centro de la presunta estrategia de combate a la enfermedad, pero resulta que, esa cartera, no tiene experiencia clínica.

Ella, es de la Caja Costarricense de Seguro Social, pero bajo esta dinámica institucional, resultó que no hubo mucha claridad en cuanto a las directrices propias del manejo de pacientes. A esto hay que adherir, que, en términos de información, solo se dan datos epidemiológicos, pero no hay datos para el análisis de herramientas para el combate del virus. Esto, perjudica el análisis de las acciones de emergencia y el análisis propio de las políticas de salud. Esto unido a la falta de análisis de política clínica.

Precisamente en lo que refiere al rol del Ministerio de Salud, el doctor Sattler, expresó que, a esa institución, le hizo falta el generar una “fase de entrenamiento” en la población, para enfrentar al Covid – 19, para luego pasar a la limitación de aforos y a subrayar el tópico del distanciamiento social. Punto aparte, de generar un verdadero diagnóstico de la realidad de los adultos mayores.

Ahora bien, en lo que refiere a los aspectos positivos de la situación que se vive, el médico resaltó la buena labor que las instituciones involucradas, han realizado, pese a la limitación de diversos recursos.

En otro orden de cosas, en el marco de lo expresado por el Dr. Quesada, Sattler, complementó diciendo que, el primer aislamiento mandado por las autoridades de salud, él lo interpretaba como una manera que tuvieron para ganar tiempo, de modo que pudiesen realizar los cambios de infraestructura hospitalaria, para recibir a los pacientes contagiados; lo cual no anula, sus efectos negativos sobre la economía nacional.

Otro de los temas, que se tocó en el conversatorio, fue el de la afectación a la Caja Costarricense de Seguro Social. Al respecto, don Rafael, dijo que lo primero que se evidenció fue la crisis de emergencias respiratorias, y sus consecuencias en las áreas de consulta externa.

Pese a ello, el galeno también insistió en que, en nuestro país, la labor hospitalaria y la labor de investigación, no tienen nada que envidiarles a los países desarrollados. Inclusive, contrario a lo que ha pasado en muchos de esos territorios, en Costa Rica, no se ha tenido que dar discriminación en la atención bajo el criterio de la edad (Es decir, atender a los enfermos más jóvenes, postergando a los más viejos)

Por otro lado, Sattler concordó con Quesada, en la tesis de cómo la afectación de la economía, implica un deterioro en los ingresos del sistema de salud; en este marco, expresó la urgencia de una reactivación económica ordenada, lo que, a su vez, repercutiría en un aumento de ingresos en el sistema.

En otro orden de cosas, el expositor, entró en el tema más digamos clínico:

Primero: afirmó la constatación de que los virus van perdiendo fuerza.

Segundo: estableció el que no se puede perder de vista, referido a la futura vacuna o vacunas, que cabe preguntarse: ¿Cuánto tiempo nos cubrirá la inoculación y si, requerirá refuerzos?

Estas tesis, fueron complementadas por la Dra. Morgan, quien abordó el tema de la ética en la atención a los pacientes, la cual cubre el uso de medios tecnológicos para su atención (Poniendo como ilustración la telemedicina)

Asimismo, bajo esa idea inicial, dijo que los cuerpos médicos, no pueden estar sin los equipos para brindar los servicios a las personas…

Adicionalmente, sumando a los criterios del Dr. Sattler, sobre lo acaecido en otros países, donde se ha tenido que usar el criterio de edad para la atención de los enfermos, Morgan expuso, que esos criterios para la toma de decisión de atención, deben estar encuadrados en marcos éticos adecuados.

Para ello, se requieren lineamentos claros que incluyen:

• Protocolos médicos.
• Atención unificada.

Bajo este encuadre, la profesional señaló que era preocupante, el que, se diera en la CCSS y a nivel país, un debate sobre los equipos de protección al personal de salud, del que, no todo el que se anuncia llega a las manos de los que lo utilizan y aparte, no todo ese equipo cumple los requisitos necesarios para su uso.

En línea a este escenario: al darse la pérdida de vidas entre el personal de atención, se presenta una relación directamente proporcional, que se puede plantear del siguiente modo: a mayor especialización del personal que muere o puede morir, mayor dificultad para reemplazarlo.

Morgan cerró su participación en este segmento del conversatorio, expresando que, la atención en salud, en nuestro país, es fruto de la herencia de visionarios en la materia y la capacitación del personal respectivo.

Por su parte, el Dr. Quesada, abordó el tema de las consecuencias de los contagios y el estrés, en el personal médico, realidad que se complica con el agotamiento físico y emocional del recurso humano.

En la recta final del evento, el moderador, les pidió a los expositores, luego del diagnóstico, propuestas para mejorar las debilidades encontradas. El doctor Castillo, sostuvo que, hay que reactivar la economía, lo que debe llevar a la reflexión de la “apertura con las medidas adecuadas”.

En esta lógica, debería buscarse que la CCSS se recupere económicamente, aprovechando para lograr este objetivo, la modernización de los mecanismos de concreción de ingresos, así como, de refinanciamiento de la institución.

Referido al Ministerio de Salud, el doctor, enfatizó la necesidad de políticas para el ahorro de recursos. Y volviendo a la CCSS, el expositor fue enfático en que, a ella, no se le debería obligar a atender cosas que no son patologías, como el denominado aborto terapéutico.

De su cosecha, el Dr. Sattler expresó que, la CCSS, es una empresa de seguros de salud, por lo que debería buscarse, la baja de las listas de espera, así como, informar a los asegurados sobre los costos de los servicios que reciben y aumentar el número de cotizantes.

Para lograr esto último, el médico planteó:

• Un descenso de la informalidad en la economía.
• El valorar amnistías temporales para: pequeñas y medianas empresas; así como para el estrato de trabajadores independientes.
• Revisar a quienes reciben seguros por el Estado, para valorar, cuántos de ellos, pueden colaborar conforme a sus ingresos, a aportar al seguro y permitir que el resto de la cuota, la cubra el Estado; lo que ayudaría a su vez, a subir la formalidad en la esfera económica.
• Crear un sistema de aseguramiento flexible.

La Dra. Morgan, llamó a no olvidar que la salud es una inversión. Pero esa inversión debe ser pro – vida (Es decir, no relacionada a temas como aborto o eutanasia); en materia económica, la doctora dijo que debían atacarse la deuda interna (Por ejemplo, por medio de la condonación de deudas entre instituciones y combatiendo los abusos); así como la deuda externa, dirigiendo las ayudas internacionales, donde correspondía; asimismo, sostuvo que debía buscarse donde se pudiese, la condonación de esos pasivos.

En lo que respecta a la CCSS, la médica expuso que: para el recorte de gasto, se debía enfatizar el uso de medios digitales, lo que ayudaría a la eliminación de gastos superfluos como reuniones, publicidad y algunas capacitaciones. Adicionalmente, rescató la tesis de las alianzas público – privadas, que permitiesen una mayor participación de la sociedad civil.

Finalmente, Morgan alertó sobre la imperiosa necesidad de redimir a la población joven, que hoy es víctima de:

• Farmacodependencia.
• Depresión.
• Suicidio.

En otro orden de cosas, el Dr. Quesada, brindó las siguientes cifras:

• El presupuesto de la CCSS es un 14. 14 % del PIB de Costa Rica.
• El patrimonio de la CCSS es un 18. 27 % de ese PIB.
• La deuda del Estado con la CCSS es un 20. 43 % del PIB (Ese pasivo se divide en cuotas no pagadas y en el costo del traslado de la atención del primer nivel de salud, del Ministerio del ramo, a la mencionada institución autónoma)

Pese a ello, la CCSS, es la empresa prestataria de servicios de salud, número uno, en América Latina. Esto también es cierto (Expuso Quesada), pese a la corrupción, el uso inadecuado de la estructura como “caja chica” y la politización de su junta directiva. Sobre este último tema, el profesional se preguntó si era adecuado que los sindicatos y las cámaras empresariales, fueran parte de esa unidad administrativa.

En lo que refiere al campo directo de la salud, Quesada sostuvo, que debe reflexionarse el tema de la autonomía sanitaria; es decir, la posibilidad de que, con nuestros recursos nacionales, pudiésemos abastecernos, con la fuerza del mercado interno, de nuestros propios insumos como mascarillas quirúrgicas y las N – 95.

El médico dijo tener conocimiento de que esto era posible, lo que, a su vez, fortalecería en términos económicos, los encadenamientos productivos; eso sí, lamentó que estas oportunidades se perdiesen por falta de diálogo.

El conversatorio, terminó con un comentario del precandidato Claudio Alpízar, quien dijo que: nuestra institucionalidad en materia de salud era fuerte y contemplaba, no solo a la CCSS y al Ministerio de Salud, sino también, a nuestras universidades, públicas y privadas.

Además, expresó que, a la luz de las distintas exposiciones, lo que estaba pasando en la Caja Costarricense de Seguro Social, era un problema de gestión administrativa…

Por otro lado, concordó en que esa institución debía ser más atractiva, esto, por medio de la búsqueda de una alta calidad en sus servicios y una mayor eficiencia en su prestación. El problema en ese objetivo, según su pensar, es que la CCSS, es atacada, no solo desde “afuera”, sino, también “desde adentro” de su estructura.

Pese a ello, el postulante, dijo que, Costa Rica, tenía la esperanza de vida, más alta del continente americano y que, era un país exitoso, cosa que no fue tomada en cuenta, a la hora de subordinarla a las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS), cuyas recomendaciones son, una especie de “recetario básico”, más eficaz, en países más pobres que el nuestro.

Alpízar finalizó, subrayando la preocupación expuesta por la Dra. Morgan, en el sentido que falta análisis para la implementación y retroalimentación de la política pública en salud…

Hasta aquí la síntesis de la actividad, pero no queremos terminar este texto, sin emitir nuestro propio balance:

A) En materia de diálogo, debe evitarse caer en dos trampas:

1. La trampa de la agenda: es decir, que en ella se incluyan tantos temas, que al final, el intercambio se haga “eterno”.
2. La trampa de la separación excesiva de temas: lo que impide ver las relaciones y las incidencias entre los diversos tópicos de intercambio.

   B) En materia de toma de decisiones, sobre todo en salud, deben o deberían ser aprovechadas las oportunidades de tiempo y de información: se concluye que, si bien es cierto, la pandemia “llegó tarde al país”, no se aprovechó ese espacio, para depurar información sobre ella.

   C) En materia de praxis política no se puede caer en la falacia de la especialidad: es decir, “la salud se ve independiente de la economía”; “la economía, se aborda independiente de la salud”. Esta práctica impide el ejercicio y la concreción del sentido común.

   D) Falta análisis de diversos tipos de políticas interrelacionadas, para el combate de la pandemia.

   E) El tema de la reactivación económica, pasa en el caso de este gobierno (Planteamos la hipótesis), por un tema ideológico: los grupos pseudo progres, no creen en el ejercicio de la libertad de mercado para dicha reactivación. Ante esta negativa, pero desconociendo también el tema de la gradualidad económica, optan más por el aumento o creación de nuevos impuestos, que por el de la actividad sana, del “sistema de precios y mercados”.

   F) En materia ética de atención a pacientes, se propone una ética consecuencialista: es decir basada en protocolos (Y podría decirse que hasta códigos), que minimice o anule el ejercicio de una ética, no – consecuencialista (Es decir, basada en el contexto en el que se desarrolla una situación determinada: por ejemplo: un médico en una sala de emergencias, que en vez de basarse en una “ley”, se pregunta: ¿Conforme a esta sintomatología, quién debe vivir: el paciente joven o el viejo, el hombre o la mujer?)

   G) Nos resulta clave la siguiente tesis: a mayor especialización del personal que muere o puede morir, mayor dificultad para reemplazarlo.

   H) Debería desde ya, estarse trabajando en una reformulación de la política de salud mental en Costa Rica: 2021 – 2031.

   I) La línea de la propuesta en materia de salud, del Movimiento Esperanza Nacional, es claramente pro – Vida.

   J) Son de total recibo, las tesis del Dr. Sattler, para buscar el aumento del número de cotizantes a la CCSS.

   K) Nos resulta fundamental el tema de la participación de la sociedad civil, en la política de salud, yendo inclusive más allá de las alianzas público – privadas, en materia económica, sino, incluyendo temas como la educación para la salud.

   L) Debe buscarse la autonomía sanitaria, en donde sea posible y beneficie los criterios de precio y calidad de los bienes y servicios.

   M) Debe fortalecerse en la oferta académica de las universidades públicas y privadas, la carrera de Administración de Servicios de Salud, dejando abierto el que el estudiante, sea o no, alumno en carreras del área respectiva.